会員様専用 FAX専用お申込用紙  FAX番号 03−5701−6444
★カリスマバイヤーの「コスメならこれが太鼓判」ショップ 行★
印刷をする

このページの使い方は
  「先にプリントアウトして→必要事項を記入→FAX」 でも
  「必要事項を入力してから→プリントアウトして→FAX」
のどちらでも構いません。使いやすいようにお使いください。

●ご注文者様の情報
■会員番号  (わかれば、ご入力下さい)
■お名前
■フリガナ
■ご住所 郵便番号
 
■フリガナ
■電話番号
■FAX番号
■メールアドレス
(メールアドレスをお持ちでない場合、ご記入は不要です)
■生年月日 西暦
■返信FAX ←金額などの返信FAX 不要の方はココにチェックを入れてください。

●ご注文の商品(サイズなどがある場合、商品名の欄に一緒にご記入ください。)
 ※(↓金額はこちらで記入の上返信FAXします)
■商品名1   個数
  ※色 / タイプ (あればご入力下さい。)
■商品名2   個数
  ※色 / タイプ
■商品名3   個数
  ※色 / タイプ
   
●送料・代引き手数料 会員様は、お支払い金額8,000円以上送料代引き手数料無料です。
通常送料432円 代引き手数料324円
●おねだり番号など


●お支払い方法 
■代金引換
■クレジット決済
  ・カード種別(VISEなど) 
・カード番号
・有効期限 
・ご名義人(カタカナ)

●配達希望日時
■配達希望曜日 土日祝    平日     いつでも
■配達希望時間 いつでも      午前中
  12:00〜14:00   14:00〜16:00   16:00〜18:00
  18:00〜20:00   20:00〜21:00


●お届け先が異なる場合ご記入ください。
■お名前
■フリガナ
■ご住所 郵便番号
 
■フリガナ
■電話番号

●その他のご要望がございましたらご記入ください。

(ご注意)FAXは裏表を正しい向きでお願いします。
受付けましたら、合計金額をこちらで記入しファックス返信いたします。
おねだり割引・お誕生日割引・会員特別割引 をご利用の場合は、おねだりカード裏や
ホームページの「初めての方へ 会員特典について」をご欄の上、正しくお使いください。
★★ よく確認したら 送〜信!! してくださいね ★★

カリスマバイヤーのコスメならこれが太鼓判!ショップ/東京都目黒区緑が丘1-5-16-101/TEL・FAX:03-5701-6444